CYFS CHN Registration Form CCA服务中文注册表
您的数据,您的选择
您提供的真实信息将用于建立在CCA的您个人资料库,以此为您提供更有效的服务,并且帮助我们和您取得联系。
隐私条款
– CCA 旗下的 RFLRFS 团队承诺尊重并保护您的隐私。所有个人信息的均按照澳大利亚隐私保
护法收纳保存. 更多详情关于RFLRFS 团队如何收集使用和披露个人信息,请查询CCA 官网,或在CCA
办公室领取纸质版关于隐私保护的相关政策信息。
CCA 官网网址:
https://www.ccas.org.au/privacy-policy/
保密协议
– 所有CCA 员工均签署相关保密协议。州及联邦法律要求,如合理认为您及公众健康和安全受
到威胁, CCA 员工则必须通知有关当局。
研究数据
– 匿名数据将被用于研究与评估项目课程。这其中包括收集和统计数据来引导我们及我们的资助者改善CCA的服务质量。
心理咨询声明(如您与我们注册心理咨询服务)
- 您所有个人信息均按照澳洲法律保密并安全存储。
匿名的数据会被用于政府拨款报告。您可以随时申请获取您在CCA所有的资料文件。您可以向我们咨询问题或者投诉您所接受的服务。
未经您的同意,CCA不会与他人分享任何您隐私信息,或转介您去其他服务。
关于上述内容,更详细的信息可以在CCA企业规定中找到,如需要阅读请与我们联系。
学校/部门
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Parenting Program(育儿课程)
Counselling Service (心理咨询)
Youth Workshop(青年人小组)
Play Group(幼儿游戏小组)
请用拼音或英文填写以下信息
名(拼音或英文)
姓(拼音或英文)
出生日期
性别
男
女
非二元性别
无选项符合
在英文中我使用不同的性别主语代词
家庭住址
Street 街
Suburb 区
Postal Code 邮编
State 州
Country 国家
邮寄地址与您家庭地址相符吗?
是
否
邮寄地址(如与家庭地址不符)
Mailing Street (邮寄地址街名称)
Mailing Suburb(
邮寄地址区名称)
Mailing Postal Code
(邮寄地址邮编)
Mailing State (邮寄州名称)
Mailing Country 国家
GETTING IN TOUCH – Please provide at least two main contact options
邮件 Email
联系电话
工作号码
家庭座机号码
在家中主要使用的语言(请选择English英文, Mandarin国语, Cantonese粤语 或其他语种)
您需要翻译或者口译帮助吗?
是
不需要翻译/可以英文沟通
您通过哪些渠道了解到我们的信息?
学校/教育局
社区服务中心
CCA工作人员
朋友/同事
家庭成员
社交网络
张贴海报
Eastwood信息亭
医护人员
其他
其他(请说明)
您是什么民族?
原住民
托雷斯海峡岛民
原住民及托雷斯海峡岛民
以上都不是
选择不回答
出生国家
最高教育水平/资格
小学学前教育
小学
高中
证书级别
文凭级别/高级文凭
本科学士学位
研究生
学士后文凭/学士后证书
其他
就业状况
有偿全职
有偿兼职
无偿工/志愿者
失业/有求职意向
失业/无求职意向
全日制学生
兼读制学生
看护人
全职父亲/母亲
家庭状况
已婚/未婚伴侣
已婚/未婚伴侣 + 未成年
单身(独居人士)
单亲+ 未成年
与室友同住
与亲属同住
流浪者/无家可归
未说明/描述不当
残障人士
请选择合适的描述,可多选
身体残疾
学习障碍
精神疾病
慢性疾病
感觉/言语障碍
智力残疾
听力障碍/失聪人士
视力障碍/失明人士
没有残疾
不想说明/描述不当
你要注册心理咨询服务吗?
是
否
心理咨询注册信息
请选择您可以需要咨询的领域:
创伤/PTSD
家庭暴力
霸凌/有关在学校的问题
关系问题/家庭问题
滥用药物/酒精
难以接触, 社交脱离
情绪低落
焦虑症/抑郁症
不良行为/风险行为
精神问题
情绪管理
其他
您有过尝试自杀或自残的经历吗?
是
否
您现阶段有想过自残或计划自杀吗?
是
否
您过去有心理咨询的经历吗?
是
否
请用英文
告知我们更多过去心理咨询的细节,比如咨询过的问题,及看了多久的咨询。如不会英文请跳过此问题,或填写 “NO ENGLISH”。
您是否允许CCA NSW在课程结束后与您联系,参与后续成果评估或研究调查?(您可随时拒绝)您提供的信息及反馈将协
用于企业内部对服务的评估与改进, 让
我们在日后创建和改进更适合NSW州家庭的服务及项目课程
是
否
您是否同意 CCA NSW将您的信息反馈给澳大利亚政府社会服务部 (DSS) 的公益机构评估汇报系统?此举措可以
帮助我们满足联邦及州立政府的基金扶持要求
。
请注意:您可以随时撤回您的同意。
是
否
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